Regulamin sklepu internetowego rockyourplan.com

Obowiązuje od 30 października 2026

§1 Postanowienia ogólne

1. Niniejszy Regulamin określa zasady zawierania umów sprzedaży na odległość za pośrednictwem sklepu internetowego dostępnego pod adresem rockyourplan.com (dalej: Sklep) oraz zasady korzystania ze Sklepu.
2. Sklep prowadzi Julia Czapkowicz, prowadząca działalność gospodarczą pod firmą ROCK YOUR PLAN JULIA CZAPKOWICZ, z siedzibą przy ul. Słonecznej 161, 36-061 Wysoka Głogowska, wpisana do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej, NIP 5170466527, REGON 543578336 (dalej: Sprzedawca).
3. Kontakt ze Sprzedawcą: adres e-mail hello@rockyourplan.com, numer telefonu 733 910 113.
4. Adres do składania reklamacji oraz odsyłania Produktów: Lednica Górna 250, 32-020 Lednica Górna.
5. Regulamin jest skierowany do Konsumentów oraz Przedsiębiorców. Przepisy dotyczące Konsumentów stosuje się także do osoby fizycznej zawierającej umowę bezpośrednio związaną z jej działalnością gospodarczą, gdy z treści tej umowy wynika, że nie ma ona dla tej osoby charakteru zawodowego. Taka osoba może najpóźniej w chwili zawarcia umowy oświadczyć, że umowa ma albo nie ma dla niej charakteru zawodowego. Sprzedawca nie uzależnia zawarcia umowy od złożenia takiego oświadczenia.
6. Sklep realizuje zamówienia wyłącznie na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej.
7. Zasady przetwarzania danych osobowych określa Polityka prywatności dostępna na stronie Sklepu.
8. Regulamin jest dostępny nieodpłatnie na stronie Sklepu w formie umożliwiającej jego pobranie, zapisanie i wydrukowanie.

§2 Definicje

1. Konsument – osoba fizyczna dokonująca ze Sprzedawcą czynności prawnej niezwiązanej bezpośrednio z jej działalnością gospodarczą lub zawodową.
2. Przedsiębiorca – osoba fizyczna, osoba prawna lub jednostka organizacyjna prowadząca działalność gospodarczą lub zawodową i zawierająca umowę w ramach tej działalności, z zastrzeżeniem §1 ust. 5.
3. Klient – Konsument lub Przedsiębiorca składający Zamówienie.
4. Produkt – rzecz ruchoma oferowana w Sklepie, w szczególności planery i journal.
5. Bonusy cyfrowe – materiały cyfrowe, w szczególności szablony do samodzielnego wydruku, dołączane do planerów i opisane na stronie Produktu.
6. Zamówienie – oświadczenie woli Klienta składane za pomocą formularza zamówienia, zmierzające do zawarcia Umowy sprzedaży.
7. Umowa sprzedaży – umowa sprzedaży Produktu zawierana na odległość między Klientem a Sprzedawcą za pośrednictwem Sklepu.
8. Przedsprzedaż – sprzedaż Produktów, które w chwili zawarcia umowy są w produkcji i nie zostały jeszcze dostarczone Sprzedawcy.
9. Dzień roboczy – dzień od poniedziałku do piątku, z wyłączeniem dni ustawowo wolnych od pracy.
10. Trwały nośnik – materiał lub narzędzie umożliwiające przechowywanie informacji kierowanych do Klienta i odtworzenie ich w niezmienionej postaci, w szczególności wiadomość e-mail.
11. Ustawa o prawach konsumenta – ustawa z dnia 30 maja 2014 r. o prawach konsumenta.

§3 Usługi elektroniczne, wymagania techniczne i korzystanie ze Sklepu

1. W Sklepie dostępne są usługi świadczone drogą elektroniczną: formularz zamówienia (koszyk), który umożliwia złożenie Zamówienia, oraz newsletter, świadczony na zasadach Regulaminu newslettera.
2. Korzystanie z formularza zamówienia jest bezpłatne i ma charakter jednorazowy. Umowa o świadczenie tej usługi zostaje zawarta z chwilą dodania pierwszego Produktu do koszyka i ulega rozwiązaniu z chwilą złożenia Zamówienia albo wcześniejszego usunięcia Produktów z koszyka lub opuszczenia strony Sklepu. Klient może zrezygnować z tej usługi w każdej chwili bez podania przyczyny.
3. Do korzystania ze Sklepu potrzebne są: urządzenie z dostępem do Internetu, aktualna przeglądarka internetowa z obsługą JavaScript i plików cookies oraz aktywny adres e-mail.
4. Do złożenia Zamówienia nie jest wymagane zakładanie konta w Sklepie.
5. Klient korzysta ze Sklepu zgodnie z prawem i dobrymi obyczajami oraz podaje dane zgodne ze stanem faktycznym. Klientowi nie wolno dostarczać treści o charakterze bezprawnym.
6. Reklamacje dotyczące działania Sklepu i usług świadczonych drogą elektroniczną można składać mailem na adres hello@rockyourplan.com. Sprzedawca rozpatruje je w ciągu 14 dni od otrzymania i przekazuje odpowiedź na Trwałym nośniku.
7. Zasady korzystania z newslettera i bezpłatnych materiałów do pobrania określa odrębny Regulamin newslettera.

§4 Produkty i ceny

1. Główne cechy Produktu, w tym jego opis i specyfikacja, podane są na stronie Produktu.
2. Ceny podawane są w złotych polskich i są cenami końcowymi. Sprzedawca korzysta ze zwolnienia podmiotowego z podatku od towarów i usług, dlatego do cen nie jest doliczany podatek VAT, a faktury wystawiane są bez VAT.
3. Koszty dostawy są wskazywane w koszyku przed złożeniem Zamówienia. Dostawa jest bezpłatna przy wartości Zamówienia od 400 zł.
4. Cena obowiązująca w chwili złożenia Zamówienia wiąże strony. Zmiana ceny po zawarciu Umowy sprzedaży nie wpływa na tę umowę.
5. Ceny w Przedsprzedaży mogą różnić się od cen po jej zakończeniu.
6. Sklep może oferować kody rabatowe, które stosuje się w koszyku zgodnie z ich opisem. Jeśli opis kodu nie stanowi inaczej, kody rabatowe nie łączą się ze sobą, a wartość Zamówienia uprawniająca do bezpłatnej dostawy liczy się po odjęciu rabatu.

§5 Składanie Zamówień i zawarcie Umowy sprzedaży

1. Aby złożyć Zamówienie, Klient dodaje Produkty do koszyka, uzupełnia dane niezbędne do realizacji (imię i nazwisko, adres dostawy, adres e-mail oraz numer telefonu, który jest wymagany dla kuriera), wybiera sposób dostawy i płatności, akceptuje Regulamin i klika przycisk „Zamawiam i płacę”.
2. Złożenie Zamówienia pociąga za sobą obowiązek zapłaty. Przed kliknięciem przycisku Klient widzi podsumowanie: Produkty, ceny, koszt dostawy, łączną kwotę, sposób płatności i przewidywany termin realizacji.
3. Do chwili kliknięcia przycisku Klient może zmieniać Zamówienie.
4. Zamówienie jest ofertą Klienta. Sprzedawca przyjmuje je wiadomością e-mail zawierającą potwierdzenie przyjęcia Zamówienia i zawarcia Umowy sprzedaży. Z chwilą otrzymania tej wiadomości przez Klienta zostaje zawarta Umowa sprzedaży.
5. Wiadomość, o której mowa w ust. 4, zawiera specyfikację Zamówienia i przewidywany termin wysyłki. Dane Sprzedawcy, link do Regulaminu, pouczenie o prawie odstąpienia od umowy, wzór formularza odstąpienia oraz informacje o reklamacjach Sprzedawca przekazuje Klientowi na Trwałym nośniku w tej wiadomości albo w kolejnej, wysłanej najpóźniej przed dostarczeniem Produktu.
6. Na życzenie Klienta Sprzedawca wystawia fakturę bez VAT. Klient podaje dane niezbędne do jej wystawienia: imię i nazwisko lub nazwę, adres oraz NIP, jeśli dotyczy. Sprzedawca nie wymaga numeru PESEL.
7. Jeśli Produkt jest niedostępny, Sprzedawca niezwłocznie informuje o tym Klienta, a wpłacone środki zwraca w ciągu 14 dni, chyba że Klient wybierze inny Produkt.

§6 Płatności

1. Klient płaci z góry, przed wysyłką Produktów. Dostępne metody płatności to szybkie przelewy i BLIK za pośrednictwem operatora HotPay oraz przelew tradycyjny na rachunek wskazany w wiadomości, o której mowa w §5 ust. 4.
2. Termin zapłaty wynosi 3 dni kalendarzowe od zawarcia Umowy sprzedaży.
3. Jeżeli Klient nie zapłaci w tym terminie, Sprzedawca wyznacza mu dodatkowy termin 3 dni kalendarzowych i informuje, że po jego bezskutecznym upływie odstąpi od umowy na podstawie przepisów Kodeksu cywilnego. Zamówienie jest wówczas anulowane.

§7 Dostawa

1. Dostawa odbywa się wyłącznie na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej. Sklep nie oferuje wysyłki za pobraniem ani odbioru osobistego.
2. Dostępne sposoby dostawy i ich koszty: kurier InPost, 15 zł; paczkomat InPost, 13 zł. Dostawa jest bezpłatna przy wartości Zamówienia od 400 zł.
3. Czas realizacji Zamówienia, czyli przygotowania do wysyłki, wynosi do 2 Dni roboczych od zaksięgowania płatności, a czas dostawy przez przewoźnika do 2 Dni roboczych od nadania przesyłki, o ile §8 nie stanowi inaczej.
4. Po wysyłce Klient otrzymuje wiadomość z numerem przesyłki.
5. Zaleca się sprawdzenie przesyłki w obecności kuriera. W razie widocznego uszkodzenia zaleca się sporządzenie protokołu szkody. Brak sprawdzenia nie pozbawia Klienta żadnych uprawnień.
6. Nieodebranie przesyłki nie jest odstąpieniem od umowy. Po zwrocie przesyłki do Sprzedawcy ponowna wysyłka następuje po uzgodnieniu z Klientem i po pokryciu przez niego kosztów faktycznie poniesionych, nie wyższych niż cena wybranej metody dostawy.

§8 Przedsprzedaż

1. Produkty w Przedsprzedaży są w produkcji. Sprzedawca przyjmuje Zamówienia przed ich dostarczeniem z drukarni.
2. Wysyłka Produktów z Przedsprzedaży rozpocznie się najpóźniej w dniu 16 listopada 2026 r. Ten sam termin jest podany na stronie Produktu, w koszyku i w wiadomości potwierdzającej Zamówienie.
3. Płatność następuje z góry, na zasadach §6.
4. Jeżeli Zamówienie obejmuje kilka Produktów, Sprzedawca wysyła je razem, gdy dostępny jest ostatni z nich, chyba że Klient uzgodni inaczej.
5. Jeżeli Sprzedawca przewiduje opóźnienie względem podanego terminu, niezwłocznie informuje o tym Klienta e-mailem i podaje nowy przewidywany termin. Informacja o opóźnieniu nie ogranicza uprawnień przysługujących Klientowi na podstawie przepisów prawa.
6. Jeżeli Konsument nie zgadza się na nowy termin wysyłki, może zrezygnować z Zamówienia przed wysłaniem Produktu, składając oświadczenie na adres hello@rockyourplan.com. Sprzedawca zwraca wszystkie dokonane przez Konsumenta płatności niezwłocznie, nie później niż w 14 dni od otrzymania oświadczenia.
7. Konsument może odstąpić od Umowy sprzedaży na zasadach §11 również przed otrzymaniem Produktu.
8. Jeżeli Produkt nie zostanie wyprodukowany lub dostarczony, Sprzedawca zwraca Klientowi wpłacone środki.

§9 Bonusy cyfrowe

1. Do planerów Sprzedawca dołącza Bonusy cyfrowe, których zakres jest opisany na stronie Produktu. Bonusy nie są sprzedawane odrębnie.
2. Bonusy cyfrowe są udostępniane mailem na adres podany w Zamówieniu, w postaci linku do pobrania, razem z wysyłką Produktu. Sprzedawca może udostępnić je wcześniej. Udostępnienie Bonusów nie jest równoznaczne z zapisem na newsletter, który następuje wyłącznie na zasadach Regulaminu newslettera.
3. Do korzystania z Bonusów cyfrowych potrzebny jest czytnik plików PDF oraz, do wydruku, drukarka.
4. Bonusy cyfrowe są częścią świadczenia i podlegają zasadom zgodności z umową opisanym w §10.
5. Klient może korzystać z Bonusów cyfrowych na własny użytek, w tym drukować je na własne potrzeby. Nie wolno ich udostępniać osobom trzecim ani wykorzystywać komercyjnie.
6. Odstąpienie od Umowy sprzedaży obejmuje cały zestaw. Po odstąpieniu Konsument przestaje korzystać z Bonusów cyfrowych i nie udostępnia ich osobom trzecim.

§10 Zgodność Produktu z umową i reklamacje

1. Sprzedawca odpowiada wobec Konsumenta za brak zgodności Produktu z umową, który istniał w chwili dostarczenia i ujawnił się w ciągu 2 lat od tej chwili. Do umów z Konsumentami nie stosuje się przepisów Kodeksu cywilnego o rękojmi.
2. Produkt jest zgodny z umową, jeśli odpowiada w szczególności opisowi, ilości, jakości, kompletności i funkcjonalności, nadaje się do celów, do których zwykle używa się takich rzeczy, oraz ma cechy, których Konsument może rozsądnie oczekiwać, także na podstawie opisu na stronie Produktu i zapewnień Sprzedawcy, w tym dołączonych Bonusów cyfrowych.
3. Jeśli Produkt jest niezgodny z umową, Konsument może żądać jego naprawy lub wymiany. Jeżeli wybrany sposób jest niemożliwy lub wymagałby nadmiernych kosztów, Sprzedawca może zastosować drugi z nich. W przypadkach przewidzianych w ustawie Konsument może złożyć oświadczenie o obniżeniu ceny albo odstąpieniu od umowy.
4. Koszty naprawy lub wymiany, w tym koszty przesyłki, ponosi Sprzedawca. Sprzedawca pokrywa koszty odesłania reklamowanego Produktu: przesyła Konsumentowi etykietę kurierską albo zwraca poniesione przez niego koszty odesłania.
5. Reklamację można złożyć mailowo na adres hello@rockyourplan.com lub pisemnie na adres Lednica Górna 250, 32-020 Lednica Górna. Zaleca się podanie opisu niezgodności, żądania Klienta, danych kontaktowych oraz dołączenie zdjęć. Brak tych informacji nie wpływa na skuteczność reklamacji.
6. Sprzedawca odpowiada na reklamację Konsumenta w ciągu 14 dni od jej otrzymania. Brak odpowiedzi w tym terminie oznacza uznanie reklamacji. Odpowiedź jest przekazywana na Trwałym nośniku.
7. Sprzedawca nie udziela gwarancji na Produkty.

§11 Odstąpienie od umowy przez Konsumenta

1. Konsument, który zawarł Umowę sprzedaży, może w terminie 14 dni odstąpić od niej bez podania przyczyny i bez ponoszenia kosztów innych niż wskazane w ustawie.
2. Termin liczy się od dnia, w którym Konsument lub wskazana przez niego osoba trzecia inna niż przewoźnik weszli w posiadanie Produktu. Jeśli Zamówienie obejmuje kilka Produktów dostarczanych osobno, termin liczy się od objęcia w posiadanie ostatniego z nich.
3. Do zachowania terminu wystarczy wysłanie oświadczenia przed jego upływem. Konsument może złożyć oświadczenie mailem na adres hello@rockyourplan.com, pisemnie na adres Lednica Górna 250, 32-020 Lednica Górna lub na formularzu stanowiącym Załącznik nr 2.
4. Konsument może odstąpić od Umowy sprzedaży także w odniesieniu do wybranych Produktów z Zamówienia.
5. Po odstąpieniu umowę uważa się za niezawartą.
6. Sprzedawca zwraca wszystkie otrzymane płatności, w tym koszty dostarczenia Produktu (z wyjątkiem dodatkowych kosztów wynikających z wybrania sposobu dostawy droższego niż najtańszy oferowany w Sklepie), niezwłocznie, nie później niż w 14 dni od otrzymania oświadczenia o odstąpieniu. Zwrot następuje tą samą metodą płatności, chyba że Konsument wyraźnie zgodzi się na inną. Sprzedawca może wstrzymać zwrot do czasu otrzymania Produktu albo dowodu jego odesłania, zależnie od tego, co nastąpi wcześniej.
7. Konsument odsyła Produkt niezwłocznie, nie później niż w 14 dni od odstąpienia, na adres: Lednica Górna 250, 32-020 Lednica Górna. Do zachowania terminu wystarczy odesłanie Produktu przed jego upływem. Do przesyłki zaleca się dołączyć numer Zamówienia lub wypełniony formularz, jednak ich brak nie wpływa na skuteczność odstąpienia. Zaleca się zwrot w oryginalnym opakowaniu ochronnym oraz nienadawanie przesyłki za pobraniem.
8. Konsument ponosi bezpośrednie koszty zwrotu Produktu.
9. Konsument zwraca Produkt kompletny. Konsument odpowiada za zmniejszenie wartości Produktu wynikające z korzystania z niego w sposób wykraczający poza konieczny do stwierdzenia jego charakteru, cech i funkcjonowania. Za takie korzystanie uznaje się w szczególności: zapiski, notatki, rysunki lub ślady wymazywania, zagięcia, naderwania, zabrudzenia lub zalanie stron i okładki oraz uszkodzenia mechaniczne oprawy, grzbietu lub elementów spiralowych. Sprzedawca pomniejsza zwrot o kwotę odpowiadającą spadkowi wartości Produktu, która może wynieść całą jego cenę, jeśli Produkt nie nadaje się już do sprzedaży.
10. Prawo odstąpienia nie przysługuje w przypadkach wskazanych w ustawie. Obecnie w Sklepie nie są oferowane Produkty, których dotyczy takie wyłączenie.
11. Pouczenie o odstąpieniu od umowy i wzór formularza stanowią Załączniki nr 1 i 2.

§12 Pozasądowe sposoby rozpatrywania reklamacji i dochodzenia roszczeń

1. Konsument może skorzystać z pozasądowych sposobów rozpatrywania reklamacji i dochodzenia roszczeń, w szczególności: z wniosku o rozstrzygnięcie sporu przez stały polubowny sąd konsumencki, z wniosku do wojewódzkiego inspektora Inspekcji Handlowej o mediację oraz z pomocy powiatowego (miejskiego) rzecznika konsumentów lub organizacji społecznej, do której zadań należy ochrona konsumentów.
2. Szczegółowe informacje o tych możliwościach i zasadach dostępu do nich publikuje Urząd Ochrony Konkurencji i Konsumentów na stronie uokik.gov.pl.

§13 Postanowienia dla Przedsiębiorców

1. Do umów zawieranych z Przedsiębiorcami stosuje się Regulamin w zakresie, w jakim nie jest to sprzeczne z niniejszym paragrafem. Przepisów dotyczących wyłącznie Konsumentów, w tym §10 ust. 1-4 i 6 oraz §11, nie stosuje się do Przedsiębiorców, z zastrzeżeniem §1 ust. 5.
2. Reklamacje Przedsiębiorców rozpatruje się na podstawie przepisów Kodeksu cywilnego o rękojmi. Reklamację można złożyć mailem lub pisemnie na adres wskazany w §10 ust. 5. Sprzedawca odpowiada na nią w ciągu 14 dni.
3. Przedsiębiorca podaje do faktury nazwę firmy, adres i NIP. Faktura jest wystawiana bez VAT.
4. Zamówienia o niestandardowych warunkach, w szczególności zamówienia firmowe większych ilości, Sprzedawca przyjmuje na zapytanie wysłane na adres hello@rockyourplan.com. Warunki takiego zamówienia są ustalane indywidualnie.

§14 Dane osobowe

1. Administratorem danych osobowych jest Sprzedawca.
2. Dane są przetwarzane w celach, przez okres i na podstawach wskazanych w Polityce prywatności. Podanie danych jest dobrowolne, ale niezbędne do zawarcia i realizacji Umowy sprzedaży.

§15 Zmiany Regulaminu

1. Sprzedawca może zmienić Regulamin z ważnych przyczyn, w szczególności z powodu zmiany przepisów prawa, zmiany oferty, sposobów płatności lub dostaw oraz wprowadzenia nowych produktów lub usług.
2. Zmiany są publikowane na stronie Sklepu z co najmniej 14-dniowym wyprzedzeniem. Do umów zawartych przed wejściem w życie zmian stosuje się Regulamin w dotychczasowym brzmieniu.

§16 Postanowienia końcowe

1. Żadne postanowienie Regulaminu nie ogranicza praw Konsumenta przyznanych mu bezwzględnie obowiązującymi przepisami. Postanowienia mniej korzystne dla Konsumenta niż przepisy ustawy są nieważne i w ich miejsce stosuje się przepisy.
2. W sprawach nieuregulowanych stosuje się przepisy prawa polskiego, w szczególności Kodeksu cywilnego i Ustawy o prawach konsumenta.
3. Regulamin obowiązuje od dnia 30 października 2026 r. Poprzednie wersje Regulaminu są archiwizowane przez Sprzedawcę.

Załącznik nr 1: Pouczenie o odstąpieniu od umowy

Prawo odstąpienia od umowy. Mają Państwo prawo odstąpić od niniejszej umowy w terminie 14 dni bez podania jakiejkolwiek przyczyny. Termin do odstąpienia wygasa po upływie 14 dni od dnia, w którym weszli Państwo w posiadanie towaru lub w którym osoba trzecia inna niż przewoźnik i wskazana przez Państwa weszła w posiadanie towaru. W przypadku zamówienia obejmującego kilka towarów dostarczanych osobno termin liczy się od dnia objęcia w posiadanie ostatniego z towarów.

Aby skorzystać z prawa odstąpienia, muszą Państwo poinformować nas (ROCK YOUR PLAN JULIA CZAPKOWICZ, ul. Słoneczna 161, 36-061 Wysoka Głogowska, e-mail hello@rockyourplan.com, telefon 733 910 113) o swojej decyzji w drodze jednoznacznego oświadczenia (na przykład pismo wysłane pocztą lub pocztą elektroniczną). Mogą Państwo skorzystać z wzoru formularza odstąpienia, jednak nie jest to obowiązkowe. Aby zachować termin, wystarczy wysłać informację przed jego upływem.

Skutki odstąpienia. W przypadku odstąpienia zwracamy Państwu wszystkie otrzymane płatności, w tym koszty dostarczenia towaru (z wyjątkiem dodatkowych kosztów wynikających z wybranego przez Państwa sposobu dostarczenia innego niż najtańszy zwykły sposób oferowany przez nas), niezwłocznie, a w każdym przypadku nie później niż 14 dni od dnia, w którym zostaliśmy poinformowani o Państwa decyzji. Zwrotu dokonamy tym samym sposobem płatności, którego Państwo użyli, chyba że wyraźnie zgodzą się Państwo na inne rozwiązanie; w każdym przypadku nie poniosą Państwo żadnych opłat w związku z tym zwrotem. Możemy wstrzymać się ze zwrotem płatności do czasu otrzymania towaru lub dowodu jego odesłania, w zależności od tego, które zdarzenie nastąpi wcześniej.

Proszę odesłać lub przekazać nam towar na adres Lednica Górna 250, 32-020 Lednica Górna niezwłocznie, a w każdym razie nie później niż 14 dni od dnia, w którym poinformowali nas Państwo o odstąpieniu. Termin jest zachowany, jeżeli odeślą Państwo towar przed upływem terminu 14 dni. Będą Państwo musieli ponieść bezpośrednie koszty zwrotu towaru. Odpowiadają Państwo tylko za zmniejszenie wartości towaru wynikające z korzystania z niego w sposób inny niż było to konieczne do stwierdzenia charakteru, cech i funkcjonowania towaru.

Załącznik nr 2: Wzór formularza odstąpienia od umowy

(formularz należy wypełnić i odesłać tylko w przypadku chęci odstąpienia od umowy)

Wersja PDF do pobrania

• Adresat: ROCK YOUR PLAN JULIA CZAPKOWICZ, Lednica Górna 250, 32-020 Lednica Górna, e-mail hello@rockyourplan.com
• Imię i nazwisko, adres e-mail, telefon (dobrowolnie): ……..
• Numer zamówienia, data zakupu, data odbioru paczki, numer faktury lub paragonu (dobrowolnie), data zgłoszenia zwrotu: ……..
• Niniejszym odstępuję od umowy sprzedaży następujących towarów (nazwa towaru, ilość, kwota brutto, przyczyna – dobrowolnie): ……..
• Uwagi (dobrowolnie): ……..
• Data i podpis (podpis tylko w wersji papierowej): ……..